参加申込フォーム（USA)

ピュアグロース株式会社／オーランド・フロリダ視察
お申し込みフォーム

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内容を確認後、数日以内に担当者よりご連絡いたします。

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お手数ですが、【toiawase-puregrowth-usa@tcijapan.co.jp】までご連絡ください。

氏名(必須)
フリガナ(必須)
ローマ字(必須)

必ずパスポートに記載されている表記通りにご入力ください

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年
月
日
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市区町村までご入力ください

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都道府県
住所
 
携帯電話番号(必須)
- -
社名/団体名(必須)
社名／団体名（英文）(必須)
役職(必須)
役職（英文）

役職名は組織によって異なるため、あくまで一般的な例として捉えてください。
見本市入場登録に使用致します。

電話番号(必須)
- -
メールアドレス(必須)
緊急連絡先：お名前(必須)
続柄(必須)
緊急連絡先：ご住所(必須)
郵便番号
都道府県
住所
 
緊急連絡先：電話番号(必須)
- -
パスポートについて(必須)
海外旅行傷害保険について(必須)
パスポートコピー（顔写真ページ）をアップロードしてください

アップロードできない場合は、お手数ですが下記メールアドレスへお送りください。
toiawase@tcijapan.co.jp

航空会社マイレージ番号

航空会社名とマイレージ番号をご記入ください。
例）ANA　12345678

米国ESTA代行申請(必須)

弊社でESTA申請をご依頼いただく際、申請料と手数料を合わせて9,800円を別途ご請求させていただきます。

※ESTA申請を拒否された場合でも申請料と手数料をご請求いたしますのでご了承ください。

父親氏名（ローマ字）
母親氏名（ローマ字）
質問事項①

身体的あるいは精神的な疾患がありますか。あるいは薬物乱用者または依存症ですか。
また、下記の疾患を現在患っていますか。
コレラ・ジフテリア・結核、感染症・疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱

質問事項②

これまでに他人または政府当局に対して、所有物に損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決をうけたことがありますか。

質問事項③

違法薬物の所持・使用または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか。

質問事項④

テロ活動・スパイ行為・破壊工作または集団虐殺に参画したことはありますか。

質問事項⑤

あなた自身または他者用のビザを取得するため、また米国に入国するため詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか。

質問事項⑥

米国での就労を模索していますか、または米国政府の許可無く米国で雇用されていたことはありますか。

質問事項⑦

これまでに使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認・入国を拒否または米国入国地での入国申請を取り消されたことはありますか。

質問事項⑧

これまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して米国に滞在したことがありますか。

質問事項⑨

2011年3月1日以降、イラク・シリア・イラン・スーダン・リビア・ソマリア・イエメンに渡航したことがありますか。

質問事項⑩

他に国から渡航用のパスポートを発給したことはありますか。

質問事項⑪

現在、またはこれまでに他の国の市民・国民であったことはありますか。

質問事項⑫

CBP Global Entryプログラムのメンバーですか。

※CBPグローバルエントリープログラムは、アメリカ税関・国境警備局（CBP）が運営する事前承認された旅行者の米国入国手続きを迅速化するプログラムです。

アップロードする顔写真（自撮り写真）

・パスポートの顔写真のものとは異なること
・無地の背景でカラー写真を使用すること
・肩から頭までが鮮明に写っていること
・サングラス・帽子・マスクを着用していないこと
・加工フィルターや大幅な編集をしていないこと

〔個人情報の取扱いについて〕当社は、旅行申込書の際、提供された個人情報について、御客様との連絡に利用させていただく他、御客様がお申し込み頂いた旅行において運送・宿泊機関等の提供サービス手配、及びそれらのサービスを受領するための手続き、又、渡航先国への渡航手続き書類作成における必要な範囲内で利用をさせていただきます。上記の正当目的以外に無断で利用することはありません。尚、ご提出いただきました個人情報は当社にて厳重に管理致します。